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湖北當陽重大高壓蒸汽管道裂爆事故調查結果
導讀：
針對湖北當陽市2016年8月11日矸石發電公司熱電聯產項目發生爆裂造成22人死亡4人重傷的事故，近日湖北安全生產監督管理局發佈公告稱，矸石發電公司、華強化工集團是事故發生單位，對事故的發生負主要責任，昂戈力公司、環能設計院系是事故相關單位，也要對事故負主要責任。以下是湖北安監局對此事件的報告全文：
針對湖北當陽市2016年8月11日矸石發電公司熱電聯產項目發生爆裂造成22人死亡4人重傷的事故，近日湖北安全生產監督管理局發佈公告稱，矸石發電公司、華強化工集團是事故發生單位，對事故的發生負主要責任，昂戈力公司、環能設計院系是事故相關單位，也要對事故負主要責任。以下是湖北安監局對此事件的調查報告全文：
湖北當陽“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調查報告
2016年8月11日14時49分，湖北省當陽市馬店矸石發電有限責任公司熱電聯產項目在試生產過程中，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長徑噴嘴”（企業命名的產品名稱，是一種差壓式流量計，以下簡稱事故噴嘴）裂爆，導致發生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經濟損失約2313萬元。
事故發生後，國務院領導高度重視，李克強總理作出重要批示：“要全力搶救傷員，盡最大努力減少傷亡，妥為做好善後處置，抓緊查明事故原因並追責”。湖北省委、省政府非常重視，時任省委書記李鴻忠，時任省委副書記、代省長王曉東等省委省政府領導也都作出相應批示，並帶領省市有關人員趕赴現場，組織指揮事故應急救援和處置工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）等規定，經省人民政府批準，於8月12日成立由時任省安監局局長劉旭輝為組長，省安監局、省監察廳、省公安廳、省質監局、省能源局、省總工會等部門和宜昌市人民政府有關人員為成員的湖北省當陽市馬店矸石發電有限責任公司“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組邀請省人民檢察院派員參加，並聘請熱電設計和運行管理、特種設備檢驗檢測、金屬材料焊接等多個方面的專傢組成專傢組參加事故技術調查工作，聘請有關檢驗檢測和勘測設計機構進行瞭檢測鑒定。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、註重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測檢驗和專傢論證，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定瞭事故性質，查清瞭相關單位和人員責任，提出瞭對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出瞭事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發生單位情況
1.當陽市馬店矸石發電有限責任公司（以下簡稱矸石發電公司）是發生事故的熱電聯產項目建設單位。該公司初始設立於2002年11月6日，原註冊地為當陽市育溪鎮馬店村，法定代表人雙國慶，經營范圍為火力發電、灰渣銷售等。2014年，華強化工集團股份有限公司投資控股矸石發電公司，出資6700萬元，占股67%；湖北神州新能源發電股份有限公司（法定代表人雙國慶）出資3300萬元，占股33%。2014年11月18日，矸石發電公司進行瞭工商營業執照的變更，2016年到期換證。工商營業執照統一社會信用代碼為91420582741797379M，法定代表人為餘華強，註冊地為當陽市壩陵辦事處何畈村，註冊資本壹億元整，經營范圍為火力發電、熱力生產和銷售、煤炭購銷等。
2.華強化工集團股份有限公司（以下簡稱華強化工集團）。該公司於2002年成立，工商營業執照統一社會信用代碼為91420500744607454B，法定代表人為餘華強，註冊地為湖北省當陽市錦屏大道1號，註冊資本15000萬元整。經營范圍為化肥、復合肥生產、銷售等。安全生產許可證的證號為鄂WH安許字（延0311），有效期至2018年5月8日。
華強化工集團系矸石發電公司的控股股東，主導著熱電聯產項目的建設，主導管控著矸石發電公司的生產經營活動。對矸石發電公司實行“四統一”的管理。即：（1）人力資源（包括專業技術人員和管理人員任命、員工招聘及培訓等）統一管理；（2）財務（包括公司資金收支、銀行融資、委派財務人員、會計核算辦法等）統一管理；（3）物資采購（包括采購晉煤集團的煤炭等）統一管理；（4）生產調度（包括生產蒸汽、電等）統一管理。
（二）事故相關單位情況
1.重慶昂戈力儀表有限公司（以下簡稱昂戈力公司）是矸石發電公司熱電聯產項目事故噴嘴的生產和供應單位。該公司設立於2006年12月4日，工商營業執照統一社會信用代碼為91500112795877497 T，註冊地為重慶市渝北區翠蘋路20號，法定代表人為楊傢星，註冊資本200萬元。經營范圍為生產、加工、銷售儀器儀表等；銷售壓力容器（未經相關行政許可不得從事生產經營活動）等。沒有生產事故噴嘴的許可證。
事故噴嘴生產場地為重慶市渝北區鑫城名都小區2幢樓下的一間兩層鋪面，第一層為制造場地，使用面積約48㎡，第二層為辦公區，使用面積約48㎡。生產場地狹小，生產設備落後，實際固定員工僅1人，為作坊式生產經營，沒有生產壓力容器、壓力管道的技術條件。
2.山東省環能設計院股份有限公司（以下簡稱環能設計院）是矸石發電公司熱電聯產項目的設計單位。該單位工商營業執照統一社會信用代碼為913700007554381742，有效期至2018年7月10日，註冊地為濟南市高新區舜華路2000號舜泰廣場，法定代表人張福泉，註冊資本5000萬元。具有山東省住建廳頒發的工程設計資質（證號：A237002018，有效期：2016年2月4日-2018年7月10日，許可范圍：電力行業乙級等）；具有國傢質檢總局頒發的壓力管道的特種設備設計許可證（證號：TS1810489-2016，有效期：2012年8月13日-2016年9月10日，許可范圍：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(僅限亞臨界以下)、GD2級）。
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事故噴嘴生產場地為重慶市渝北區鑫城名都小區2幢樓下的一間兩層鋪面，第一層為制造場地，使用面積約48㎡，第二層為辦公區，使用面積約48㎡。生產場地狹小，生產設備落後，實際固定員工僅1人，為作坊式生產經營，沒有生產壓力容器、壓力管道的技術條件。
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